医院“地下室”的宝库，千万不要丢掉！！

来自：ThinkDid | 2021-11-01 22:08:05

有一个地方，

几乎都是放在医院地下室，

存放的资料，能反应一家医院的管理水平、技术能力，它们叫——病历。

今天，我们一起来看看，一份份厚重的病历，

究竟扮演着什么角色？体现什么价值？如何进行管理？

这是一个比较严肃的话题及冷门的领域，

相信您看完这个制度，对医院病历质量管理，

会有一个更加清晰的认识。

 

首先，

病历管理工作总让人觉得很枯燥无趣，少去关注它，然而随着时代变迁、国家政策、医疗信息科技与网络技术普及与进步，大家正朝向全面电子病历( Electronic Medical Record : EMR )，数字化与病历无纸化方向前进，以提升医疗质量与效益，毋庸置疑，病历管理的复杂度，显然也日渐受到重视了。

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什么是病历管理制度?

 

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的一个制度。

 

第一，病历的实质内涵与重要性?

顾名思义就是记录了患者从开始就医到就医结束的与病情、医院管理及医疗服务相关的所有资料，更是患者的隐私(非常重要的部分)。

 

第二，病历管理遵循的规定有哪些?

病历管理规定是所有医疗机构共同遵守的，主要包括但不限于法律法规有：

《中华人民共和国民法通则》、

《中华人民共和国侵权责任法》、

《中华人民共和国刑法》、

《中华人民共和国执业医师法》、

《中华人民共和国电子签名法》、

《医疗事故处理条例》

《医疗机构管理条例实施细则》

《医疗机构病历管理规定》、

《病历书写基本规范》、

《住院病案首页数据填写质量规范( 暂行)》、

《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)》、

《电子病历应用管理规范(试行) (2017版)》

《电子病历系统功能规范(试行)2010版》

《医疗质量安全核心制度要点》。

 

第三、病历室人员进阶职责有哪些?

1.除持续推动原有业务外，更应持续积极参与院内教育训练及院外学术活动。

2.鼓励多阅读国际期刊及分享疾病分类、电子病历与病历管理领域新知识。

3.能运用在工作中，进而提升整体行政效率与正面迎接转型，执行高质量病历管理服务及与国际接轨，保证医院运行安全。

 

第四、病历管理主要有哪些业务?

包括: 档案病历管理、疾病分类、病历纪录审查、稽核比对、病历资料释出、病历隐私及扫描、电子病历推动…等病历管理相关业务，在符合隐私安全规范下提供正确且实时的病历信息，以做为相关单位临床申报、研究及教学、质量检讨改善为核心目标。(各医院可自行制定)

 

四、病历室的消防安全

禁止使用洒水设备，建议使用干粉灭火器或更科学的灭火设备(自动式)，防止纸张受损浇湿毁损。

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病历管理要点

 

一、病历管理基本知识点?

1.严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定；

2.建立住院、门、急诊病历管理和质量检查控制评估与反馈机制；

3.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范、明确病历书写的格式、内容和时限；

4.鼓励推行病历无纸化，实施电子病历(趋势)；

5.应保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯；

6.建立电子病历、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；

7.医院必须对病历有适宜的编号系统，病历编号是患者就诊病历档案唯一及永久性编号(很重要)；

8.涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国统计法》等相关法律法规予以保密。

 

二、门诊、住院病历文书需保存多久? 

门诊病历由患者自行保管，有条件的医疗机构可对门诊病历进行保管，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。

 

三、病历质量检查机制具体怎落实? 

1.建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标(KPI)；

2.各科室应指定专人负责“病历书写质量控制”；

3.管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历评估，检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。

 

四、病历书写注意事项?

1.要求医师按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等规定书写病历。(医师病历书写是重要课题，必须强化)

2.加强病历的内涵质量管理，重点是病历（门急诊、住院）的环节质量监控，医疗质量与患者安全管理持续改进。

病历书写要点：

客观：是指记录患者客观存在的信息；

真实准确: 指记录的信息与实际发生的一致；

及时：指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写；

完整：指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；

规范：规范是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。

 

五、如何保障病历资料安全? 

1.门、急诊病历：应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档； 

2.住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管；

3.患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理； 

4.避免修改，不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历； 

5.患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

 

六、如何严防病历流失?

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。

2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；

3.借阅病案要办理借阅手续，按期归还，不得涂改、转借、拆散和丢失。

4.除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

 

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电子病历管理要点

 

一、推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项? 

要严格遵循《医疗机构电子病历应用管理规范》、《中医电子病历基本规范》等相关规定，建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。电子病历保存期限同纸质病历，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

 

二、电子病历的建立原则?

1.应符合《医院病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求；

2.应符合国家信息安全管理的要求；

3.应按照规定的程序进行；

4.医务人员应取得卫生部门书写病历的资格；

5.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

 

三、电子病历的保管内容?

1.电子病历完成后应在本地备份，打印整理后归档入病案室统一保管。

2.医务人员要妥善保护患者的病历，维护患者的隐私权，信息部门加强对电子病历安全等级管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可（法定程序除外），任何人不得以任何方式使用他人信息。

3.电子病历保管时间以不少于30年(依电子病历应用管理规范(试行) (2017版))。

4.电子病历的销毁必须得到医院主管部门批准，任何组织和个人不得自行销毁。

 

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不活动病历管理要点

 

一、不活动病历的处理举例

为疏解病历室空间问题,将死亡病历、厚病历、久未应诊之病历，存放于不活动病历档区。

（一）死亡病历
死亡病历在病历首页下方备注栏盖上 「EXPIRED」章，由疾病分类人员于计算机死亡病历登记档做死亡登记，病历归至不活动病历室。

（二）厚病历
病历厚度超过2.5公分，由各尾位数负责人员将病历分为A、B两本，于病历首页下方注记A本、B本。

（三）久未应诊之病历
对五年之前未就诊，即归入不活动病历室，并于计算机患者资料档输入不活动档区代号(如若遇不活动病历之患者再就诊,方便调回病历) 。

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病历管理补充资料

 

一、疾病分类

1.依据国际疾病分类第十版临床修订版（ICD-10-CM）之分类标准作疾病与手术之分类；

2.病历疾病分类应力求分类之正确性、统一性。平时应多充实分类之相关知识及医学常识，以期能达到分类之正确性；

3.DRG申报案件之核对，提供各单位DRG异常问题资询；

4.各项疾病之统计报表打印及核对；

5.病历委员会之定期召开、会议记录之制作，及其他病历委员会之相关事项。

6.死亡病历之登记；

7.疾病分类查询作业：提供各医师医学研究之疾病患者名单，须填写「疾病分类资料查询申请单」，提供各单位疾病分类代码查询。

二、疾病年报统计常见项目? (年报统计项目参考)

疾病分类依 ICD-9-CM 作疾病与手术之分类后登录计算机，每年可制作成一本疾病年报统计。

1.主要诊断统计；

2.手术及相关处置统计；

3.意外伤害或中毒原因统计表；

4.肿瘤型态统计表；

5.妊娠、生产及产褥期并发症统计表；

6.各科死亡率统计；

7.二十大疾病统计；

8十大死因统计；

9.十大癌症统计；

10二十大手术统计；

11.平均住院日数；

12门、急诊人数统计....等。

 

行迪有话

 

大家都知道病历管理范围非常的广，本文精简提炼重点，掌握重要的知识点，也谈到些目前多数医院已经运行的电子病历，相信您会发现，医疗真是走在深水区，要经营它真是挑战，光病历管理就一箩筐!!

由于各家医院规模不同，业务内容各异，可按照需求做分组，例如：质控组、归档病案组、复印组 、疾病分类组、编码组…等进行，医院必须设置专门部门或者配备专职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

毕竟，完善病历管理，病历管理委员会认真的落实督管，可以有效提高医院文件管理效率，尤其在发生医疗纠纷时，其内容成为最具有法律效力的资料形式，不仅能维护患者的权利与义务，也为医疗机构维护自身权益的有力依据，如此重要环节，岂能不重视这个应知应会的硬核制度。