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医院迎评过程中,专家的现场个案追踪思路你了解吗?

来自:行迪三甲创评辅导 | 2024-07-11 16:25:16

 行迪  导读

 

追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合会(JCAHO)全新设计的现场调查方法,也是在医院等级评审中最常用的评价方法之一。其特点是:患者视角、现场评估、评价医院服务整体的连贯性和品质、评价的灵活性、注重利用信息系统和数据。

 

所谓“知己知彼,方能百战百胜”,今天我们将重点解读追踪方法学中的个案追踪法,通过追踪谁、查什么、怎么查、追踪路径举例几个方面,帮助各位医道同仁们了解评审过程中专家们的追踪思路,从而进一步完善自身的迎评策略。

 

01

 个案追踪法定义 

个案追踪是指通过选定某特定患者,追查该患者从入院(第一现场)到出院,所接受的所有医疗服务活动,一般会横跨多个部门与环节,通过全环节的就医流程来审视医院整体服务质量。

02

 追踪谁? 

  • 医疗机构诊治的前五大类患者

  • 与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者

  • 在医院住院期间经历不同科室部门服务的患者

  • 新收的转院患者

  • 当天或第二天即将出院的患者

追踪检查患者的数量取决于医疗机构的规模、复杂性以及现场检查的时限。

03

 查什么? 

个案追踪检查的主要内容包括:

① 与负责某患者治疗或服务的相关人员一起追踪患者的记录

② 直接观察对患者的治疗过程

③ 观察用药过程

④ 观察感染预防和控制

⑤ 观察治疗计划的制定过程

⑥ 数据利用——是否进行质量改进活动

⑦ 观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用

⑧ 观察医疗设备的维护,并查阅相关人员的资质

⑨ 与患者或家属交谈,核实相关问题

⑩ 观察急诊管理和患者流程问题、其他辅助科室的流程问题

⑪ 可能会抽查若干份在院病历进行检查

 

以病历检查为例,对于不同类型的病历,其检查切入点如下:

① 准备在院患者一览表(一般会选择科室前五大病种)

② 对于新入院病历,重点关注紧急处理、首次病程记录、诊疗计划等

③ 对于即将出院的病历,重点关注三级查房、出院告知、随诊预约等

④ 对于危重患者的病历,重点关注值班医师的熟悉程度、病程记录、病情告知等

⑤ 对于有异常病程的病历,重点关注输血、病情变化、手术、麻醉方式变更等

⑥ 对于死亡病历,重点关注死亡讨论、原因分析、抢救过程、病情告知等

⑦ 对于纠纷病历,重点针对纠纷点进行追踪

⑧ 对于自动出院病历,重点关注告知及后期随访工作

⑨ 对于手术病历,重点关注术前讨论、手术记录等

⑩ 对于危急值病历,重点关注危急值登记、处理记录等

⑪ 对于不良事件病历,重点关注低风险组死亡、跌倒、压力性损伤、过敏等

⑫ 对于转科病历,重点关注是否告知签字、转科效率等

⑬ 对于会诊病历,重点关注会诊时效、质量、执行力等

⑭ 对于使用抗菌药物的病历,重点关注合理性检查、耐药性、术前预防等

⑮ 对于使用高值耗材的病历,重点关注选择性、条形码、是否讨论等

⑯ 对于住院超30天病历,重点关注病程小结、多科协作、三级查房等

⑰ 对于非计划再入院病历,重点关注病程记录、诊疗规范、三级查房等

⑱ 对于非计划再次手术病历,重点关注手术记录、讨论记录、 病程记录等

⑲ 对于多学科讨论病历,重点关注病程记录、讨论记录等

⑳ 对于日间手术病历,重点关注出入院记录、入院/术前/出院评估、随访记录等

 

其他检查切入点还包括:

① 制度、流程、记录、环境、实施、设备等

② 交接、死亡、急救、会诊等重点环节

③ 植入物、超适应症、超说明书、器械等重点方面

④ 核心制度、患者安全目标、资质、质控、安全核查等重点模块

⑤ 急诊室、手术室、ICU等重点部门

⑥ 走绿色通道以及发生过纠纷、死亡的一些重点病种

⑦ 计量、强检、监护等重点设备

04

 怎么查? 

迎评过程中的个案追踪方法如下:

  1. 参加早交班、三级查房。

  2. 检查现有的各项记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病历记录本、不良事件上报表、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本等。

  3. 检查科室相关制度:诊疗日常规范、危急重病例的急救流程、各种应急预案(如:消防、停电、停水、成批伤/病入院、值班人员替代等预案)。

  4. 现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配备结构、值班安排情况、手术分级管理等。

  5. 现场询问:

    (1) 随机询问病人:对责任医师的知晓情况、对诊疗计划的知晓情况、健康教育知识的知晓情况、住院感受等。

    (2) 随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。

05

 个案追踪路径举例 

① 抗菌药物的合理应用

选取应用抗菌药物的病历→询问管床医师相关抗菌药物知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录

 

② 不良事件登记与上报

从院(科)不良事件登记本中调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录

 

③ 重症病人管理

随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌管控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等

 

④ 血液净化管理

选取正在进行血液净化治疗的一例病人→询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相关记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录

 

 结语 

 

个案追踪是水平状——横断面——起浮式的,更侧重考察沟通与协调,因此在科室追踪后一定要及时进行反馈,及时发现临床科室与医院部门间协调管理的问题,更有助于改善临床科室的迎评技巧。

 

在模拟追踪过程中,个案追踪与系统追踪两种方式是相互结合、互为补充的,下一期我们将重点讲解系统追踪方法学在评审中的应用思路,请大家点击关注行迪三甲创评辅导公众号,更多干货知识持续发布中,帮助各位医道同仁们在迎评前有的放矢,在迎评中从容应对。

 

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