11月6日，由浙江省人民医院指导，上海行迪医院管理咨询有限公司与浙江省数理医学学会联合主办的“2020年全国医院质量管理综合能力提升系列高级研修班暨临床科室应评实战培训班（第四期）”在杭州圆满落幕，共有300多名质管人到场。
会议开始，由浙江省人民医院副院长何强致欢迎词，他首先回顾了2019年医院在等级评审中获得A条款数量全省第4，AB条款的数量全省第1，二类指标全省第2的好成绩，表示这离不开等级医院评审工作打下的基础。他勉励全国参加培训班的同道用好等级评审抓手，以评促建把医院建设提到新的高度，最后预祝培训班圆满成功。
其次由上海行迪医院管理咨询有限公司董事长叶亚维女士致欢迎词，她表示行迪医管始终坚持“践行启迪，实用第一”的理念，力求每场培训班内容体系化、实用性、可复制，并逐渐得到各家医院学员的认可。最后，对连续参加四期培训班的学员表示感谢，同时也感谢浙江省人民医院院领导和专家的辛勤付出和大力支持。
致辞结束后，浙江省人民医院的质量管理精英们就临床科室管理进行了深入讲解。门急诊部主任王显荣、护理部主任陈肖敏、临床医学工程部主任娄海芳、医务部主任助理吴志强分别进行了会议主持。
能力越大，责任越大。院领导作为医院的核心，需要从顶层视角出发，对全院实施全院全程管理。
浙江省人民医院副院长何强，分享《全员全程管理实践，医院评审促改促建》主题，从实践路线、实践目标、实践范围、委员会等几个内容搭建了全院全程管理的构架，重点关注：
一条路线：参照国标体系进行分解学习→带领全院进行实践→在实践过程中转化改进达成目标。
四项目标：1.需求（患者健康和医院发展）、2.业务（诊疗能力和服务水准）、3.改革（DRGs和运营方式）、4.管理（资质项目和效率效益）。
六个范围：1.准入管控（技术准入、资质评定、项目评审）2.监测分析（患者体验、并发症、院内感染、不良事件）3.标准作业（职责制度、诊疗规范、应急预案）4.风险管控（RCA、HVA、FMEA）5.CQI项目（品安培训、改进项目、流程再造）6.追踪评价（医院评审、专科质评、案例分析）。
其中，委员会作为管理构架中的重要组成部分，院长扮演了重要的角色。由院长担任医院质量委员会主任，质量管理相关委员会向其汇报主要工作，包括：1.指导全院质量管理工作2.确定医院委员会构架3.审议质量相关制度4.协调解决质管相关问题。
何强副院长提到，移动端应用是实现全院全程全流程医疗质量管理的基石。借助于移动端平台的投入使用，结合自身的综合信息平台，打造数字化平台，可有效推进深度信息化，从而辅助医疗决策、规范医疗行为，进一步提升全院管理水平。
有了框架是不够的，医院需要将全院全程管理运用在等级医院评审的实践当中。2020 浙江省的等级评审有四个特点：
1.三甲难度提高。一类指标全部达标，二类指标28/34达标，三类指标25%评级A。
2.关注核心能力。核心能力包括DRGs的组数、手术、住院日、重点病种的费用控制、最多跑一次、医共体的落地。
3.追踪文书落地。追踪各项制度、规范、预案的实际运行情况与改善成效。
4. 重视管理实效。使用数据改进诊疗服务、使用工具促进学科发展。
针对上述评审特点，医院应以评审为抓手，全面提升医院品安水平。
总体就是以下六点：统一认识、全院行动、任务分解、全员参与、周密计划、检查改进。
统一认识。以评审为抓手，推进年度重点工作、从实践促改进，塑质量与安全文化。
全院行动。需要全院各部门即使参照等级评审标准，逐条进行条款自查自纠。
任务分解。分解工作、主动担责、以身作则、争做标杆，责任到人开展持续改进工作。
全员参与。全体院领导、中层干部、一线员工、勤务人员，全流程全方位的开展迎评整改工作。
周密计划。制定医院、科室（个人）迎评计划并严格执行，相关职能部门主动检查、督促整改。
检查改进。通过科室自查互查、职能部门督查、院领导巡查，全方位无死角的发现不足，制定对策，持续改进。
浙江省人民医院质管办主任张国兵从从宏观、中观、微观认识以及项目落实的角度分享了评审的实践和体会。
第一，宏观格局：2个“内外兼修”。医院要跳出科室，考虑跨科室间的闭环，和上下游科室全体打通。做到业务内外各项工作规范化，全覆盖，科室内外同质化，做闭环。
第二，中观定位：5个“点上文章”。这五个点分别对应科室内部弱点坦然、缺点补齐、基点达标、重点关注、亮点展示。
第三，微观理解：6维“闭环分析”。不仅要具体问题形成人机料法环测的小闭环，还要医院和科室日常管理中形成制度管理、评价管理、考核管理、项目管理、指标管理、数据管理、风险管理、标准管理的大闭环，从而形成长期、长效的质量生态圈。
第四，项目推进：以终为始，18点经验可以借鉴。宏观：目标导向、良性节奏；组织：多级分工、多元身份、多维查培；效率：重点突出、高效文书、信息助力、高质沟通、立查立改、做实勿虚；认识：紧扣条款、双重认识；辅助：日常留痕、氛围营造；转化：围评冲刺；效益：共建与共赢、评审后效应。
每一点经验和体会，张国兵主任进行了理论联系实践的阐述和分享。
例如，关于目标导向的设立，张国兵主任认为需要重视以下三点：
2.要明确每个组的中心思想，让临床比较清晰的理解评审框架。
2.七大组计划要求同存异，使科室计划更为具体落地。
追踪法是医院评审中最常用的方法，主要是对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。
那么追踪法在临床科室是如何应用的呢？针对这一点，浙江省人民医院医学模拟教学中心的景继勇主任做了相关解答。
第三点，当发现检查到一个系统存在问题可以下结论时即可停止，并以此相关问题去追踪另一个系统的问题。
因此，医院需要进行模拟追踪，因为模拟追踪不但可以发现问题继续追踪，拟发现系统的全部问题，并为问题改进提供参考，同时还能模拟追踪方法，为迎评提供技术上参考。
模拟追踪，需两种追踪方式相结合。个案追踪是水平状—横断面—起浮式的，侧重考察沟通与协调；系统追踪是垂直状—纵断面—钟摆式的，侧重考察落实与执行。评审时，两种方法要同时进行，互为补充。
1、从系统数据看科室如临床路径高（100%）或<30%科室
另外，在进行科室追踪后要及时进行反馈，这将及时发现临床科室系统管理和医院部门间协调管理的问题，有助于改善临床科室迎评技巧。
临床科室的质量需要医院时刻监督，浙江省人民医院医务部的张骏主任认为，要做好医疗质量督导团队的建设。
日常工作和等级医院评审结合。医院要逐条研究条款，并根据条款要求梳理、修订医疗制度。
自查督查与日常工作结合。医院要明确检查对象，整合制定出和日常工作、实际情景的检查表。使科室做到定期自查，主管部门做到定期督查，从而推动临床科室质量的持续改进。
张骏主任还提到，运行病历是医疗内容的重要载体，也是医院自查督查不能忽视的环节。
在等级评审中，大概会抽取共400份运行病历，因此医院在迎评前要对运行病历做好重点选择。包括：
新入院病历、即将出院病历、病危病历、术后病历、24小时术后病历、使用抗菌药物的病历、使用植入物的病历、疑难危重病历、危急值病历等。
跨部门合作 明确分工
评审是一场拼图竞赛，需要医院各部门做好对接，其中最为重要的就是职能部门与临床科室的分工与合作。
浙江省人民医院质管办的谭明明副主任提到，要把问答题变成填空题，充分表达条款要的信息。职能部门材料要同质化、临床科室材料要找亮点，使双方形成有效的交流互动。
医务部、质管办等职能科室要做好条款解读、流程改进、标准化的材料提供，主动服务一线，减轻临床负担，调高效率。
科室质量与安全管理小组，围绕品安计划、职责制度、诊疗规范、应急预案、品安培训、改进项目、流程再造等内容开展系列工作。
多部门协作，按照条款或者指标的要求，以持续改进的方式，利用科学有效的工具，实现闭环的管理。
临床科室经常会遇到突发状况，因此医院需要及时做好科室的应急管理。
浙江省人民医院的检验中心副主任吕火烊认为，医院要根据PDCA提前制定好应急预案，并及时进行演练。
P：制定突发事件应急演练方案，内容包括演习目的、演习地点、演习项目、参加人员、演习内容。
D：要对做好演练记录，对不同时间点不同人员作出的反应要详细记录。
C：要做好效果评估，要完整详尽地写出演练中存在的问题，并分析问题出现的原因，同时对整个演习做一个总体评价。
A：要提出改进措施，针对所提出的问题，制定并实施改进计划，在后续落实改进措施。
以实验室应急管理为例，对实验室的设施和设备都特别做了要求：
3、实验室的门应向疏散方向开启且采用平开门，不应采用推拉门、卷帘门, 有监控设施；
4、实验室建筑设施及其他有关安全、防护、疏散的要求应符合JGJ91和GB50016的规定；
5、危险化学品储存柜设置应避免阳光直晒及靠近暖气等热源，保持通风良好，监控设施能监控到柜， 不宜贴邻实验台设置，也不应放置于地下室；
6、在使用气体的实验室，应设通风机，宜配备氧气含量测报仪；
7、在可能散发可燃气体、可燃蒸气的实验室，应配备防爆型电气设 备，并应设可燃气体测报仪，且与风机连锁；
8、使用气体应配置气瓶柜或气瓶防倒链、防倒栏栅等设备。宜将气 瓶设置在实验室外避雨通风的安全区域，同时使用后的残气（或尾气）应通过管路引至实验室外安全区域排放；
11、应根据GB17914、GB17915和GB17916中规定的易燃易爆性化 学品、腐蚀性化学品和毒害性化学品的灭火方法，针对实验室使用的化学品的危险性质，在明显和便于取用的位置设置以下消防器材：灭火器、灭火毯、砂箱、消防铲、其他必要消防器材；
12、实验室用灭火器的类型和数量的配置应符合GB50140的规定；
13、应在实验室内方便取用的地点设置急救箱或急救包，配备内容可根据实际需要参照GBZ1的要求确定；
14、应为作业人员配备符合GB/T29510规定的个体防护装备。
晚上，设立了两个分会场进行实景模拟，总共有六位临床科主任来到现场，现场讲述了临床医技科室的质量管理要点，以及科室应评的实战经验。
会场一到场主任为麻醉科副主任严美娟、输血科副主任王震、血管外科质管专员陈乐高。
会场二到场主任为放射科副主任陈方宏、神经内科主任耿昱、急诊医学科主任蔡文伟。
等级医院迎评对科室主任个人管理能力的提升以及日常工作的深化精化有很强的推动作用，麻醉科副主任严美娟就麻醉科迎评的经验进行分享总结。
第一、科室主任必须是科室质量与安全管理的第一责任人，质管员和质管小组作为核心团队，质量与安全管理工作围绕等级医院评审和医院目标管理责任书要求、麻醉质控指标而开展，同时紧密结合工作中存在的问题，按计划有序推进质量管理和迎评准备工作。
第二、迎接等级医院评审是个系统工程，应采取事半功倍的科学高效迎评准备方法。首先作为第一责任人的科主任应起到统领全局作用，在自身理解所有条款内容及其对应的工作要求基础上，进行梳理关联和整合，以便模块化分工准备。质管团队分工合作、集思广益，充分发挥团队力量，分段推进计划工作，及时查缺补漏。
第三、在准备过程中，作为一线临床科室，麻醉科专属条款是核心内容，医院也给予很高的期望值，需要精化准备，但是对于一些公共和相关条款的工作落实也是麻醉科的重要内容，直接影响其A条款的获得，比如药事、院感、输血、应急、安全核查等，应予重点准备。
第四、全院全程自上而下和的迎评准备至关重要，但是一线科室由下而上的主动对接、统一标准，能更高效地无缝对接各项工作。
第五、设立科室迎检团队，梳理科室应知应会，包含专属内容、重点内容、相关内容，全员熟知。
第六、立查立改尽快到位，以备多组前后复查。例如所有抢救车统一标配，包括成人和小儿呼吸囊、小儿药物换算表和各种型号小儿气管导管，药品清点单，麻醉抢救箱也应配备小儿材料。
第七、做好台账整理。电子台账资料文件夹和文档命名精准，归档路径清晰，同时备好纸质台账。
另外，由于麻醉科药品的特殊性，医院应做好毒精麻药品的全流程管理，包括残余液，现场台账和电子病历记录追踪等内容，毒精麻药品失窃应急演练应有麻醉科参与。
王震《输血科的质量管理经验分享》
临床输血过程管理是等级医院评审的重要内容，输血科副主任王震分享了输血科的质量管理经验。
临床输血过程管理共六个条款，其中合理用血评价、输血前后评估、输血病程记录、病历文书归档涉及四大条款。
4.19.3.1临床医师合理用血评价用于业绩考核和用血权限认定。
4.19.3.2执行输血前相关检测规定，输血前告知患者及其近亲属输血的目的和风险，并签署输血治疗知情同意书。（一票否决）
4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握适应症，内容包括患者病情和实验室检测结果，输血后评估，应在输血后24小时内完成。
4.19.3.4医院应建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。
4.19.3.5输血治疗病程记录完整，含输血原因、方式、血型、数量、输注起始时间、输血不良反应以及治疗后输注效果评价、手术-麻醉-护理记录中的输血量和发血量要一致。
4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程，发血和输血记录精确到分。
第一、临床科室设置输血专管员，科内自查、主管部门督查，具体要求后续与临床进行宣讲，病历检查不合格情况与用血权限挂钩。
第二、输血前、后评估，输血记录信息化，输血后检验可智能提醒、生成，供临床选择。
陈乐高《外科系的质量管理经验分享》
外科的范畴很广，除了常见的外科外，还有很多外科是评审专家喜欢检查的。
血管外科质管专员陈乐高提到，除了想的到外科，医院应该注意一些想不到的外科，例如超声科（肿瘤介入，穿刺操作）、心内科、消化内科、呼吸内科、肾内科，以及一些隐藏的外科，如介入科、生殖科、人流室。
由于这次评审重点主要在医疗一、医疗二的条款，医院通过解读这些条款，可以指导临床医生做的更好。能够把质量与安全真真正正落实到临床工作中，让我们的临床医生更好的执行医院制度。
以3.3.2.1有手术安全核查的管理制度与流程条款为例，为了保障手术安全，医院要规范执行手术安全核查。
1.由手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。
2.麻醉实施前，手术安全核查由手术医师主持，按《手术安全核查表》中内容依次核对。
3.手术开始前，由麻醉医师主持；患者离开手术室前，由手术室护士主持。
5.《手术安全核查表》实行无纸化管理，归入电子病案中保管。
陈方宏《放射科的质量管理经验分享》
放射科副主任陈方宏，分享了放射科的应评经验，并对三级医院放射科部分专项条款做了解读。
以4.18.1.1为例，医学影像服务通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。
其中的A条款内容是持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求。
1、项目合法合规：医疗机构执业诊疗科目许可登记、低剂量体检、小儿胸片。
2、服务内容和质量满足临床需求：服务项目的增减、序列或扫描方式的调整等（全科知晓）及统计增加项目的完成例数；图像质量及报告质量的提高。急诊开展的数量、服务项目增加。
3、CQI（报告时间符合率、报告质量提高）；CT及MRI预约时间的下降。
耿昱《内科系的质量管理经验分享》
提到三甲复评，神经内科主任耿昱对自己科室信心满满。究其原因，是耿昱主任在科室里建立了一个长效运行的基本机制。
第一，除医院每年正常聘任1次医疗组长外，科室还下设科室副组长，每季度1次竞聘上岗。
耿昱主任还分享了2018年科室例会的内容，包括医疗组的调整情况说明、医疗组的药品比例、平均住院日、出院病人统计、溶栓数据、介入手术等。
蔡文伟《急诊科的质量管理经验分享》
急诊科是评审专家经常会光顾的点。根据急诊医学科蔡文伟主任的描述，上次评审检查七大组中有六大组检查了急诊科，这是需要医院重点关注的。
1.前期有基础。科室有前期台账工作基础，大量资料保存于电脑中，未上传电子台账系统，此次整理后上传。
2.每人有任务。科室分解任务，充分发挥管理层的示范带头作用。
3.反复推敲解读。全科反复集体解读条款，每一个条款、每一个细节均准备台账，每一个顿号一个文件夹。
4.医护协同配合。医护协同配合，共同完成条款台账工作，并且做到医护统一口径。
5.加强培训，反复修订。要根据检查条款，反复核对，修订台账，同时加强人员培训考核，知行合一。
6.认真分析不抵触。对迎评办提出的建议不抵触，首先接受，认真分析，逐步优化，有则改之无则加勉。
尽管已经开设两个分会场，但是学员们的热情却丝毫未减，求知的队伍已经排到了会场大门外，在之后的圆桌讨论环节更是抛出了许多实际的问题，引得主任专家们作出了相当精彩的解答。
一天的时间很快就结束了，希望所有到场的学员能学习到浙江省人民医院优秀的管理经验，不断进步，将自身医院质量逐渐向优秀的省级医院靠近！
也希望没有到场的医疗朋友们能从这篇文章中有所收获！
行迪，今后还将继续整合专家资源，为医院提供更优质的管理咨询服务，打造名科名院！
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