知名三甲医院质量安全组织架构运行干货分享（内附第二期质管员高级研修班报名通道）

来自：行迪医管,医院等级评审,学科,名院名科 | 2021-12-14 09:27:58

浙江大学医学院附属第二医院原常务副院长

研究方向: 血液系统疾病的临床和实验研究

擅长治疗：擅长内科病及血液病 的诊疗、教学和科研工作，有丰富的临床经验

《质量安全管理组织构架的建立与运行》

想要提升医院质量管理水平，首先要明确医院质量安全管理标准。

2019年的浙江省医院质量安全管理的标准，共有451个条款。

涉及到医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理六个章节。

目前浙江省的标准中并没有核心指标的说法，从工作经验来看，48个核心指标如果没有做好，质量也不会做好。

明确了标准，接下来就需要建立一个合适的组织构架。

赵小英老师结合自身在医院工作的经历，总结了一套较为成熟的框架：

从下级到上级，各业务科室对质量管理办公室和各科室负责。

其中质量管理办公室主要工作为制度流程审核发布、质量监测与改进项目管理、不良事件管理、科室质量管理督查、全院性质量培训、检查、改进。

各科室的主要工作为拟定制度/流程、指标提报与监控管理、执行落实、异常通报、质量培训、质量检查、质量改进，两者互相负责。

在此基础上，质量管理办公室和各科室对医院质量与安全管理委员会负责，医院质量与安全管理委员会与同为平行关系的各分委员会、医院不良事件管理工作小组和医院质量安全指标管理小组互相联系负责。

最后，由医院质量与安全管理委员会直接对医院党政联席会负责。

 关于运行组织构架，赵小英老师给出了以下几个实施步骤：

1、建立年度医院质量改进和患者安全计划。

2、建立培训大学，实施全员培训，每年20分，纳入年度考评。

3、建立全院统一的不良事件呈报系统、鼓励不良事件上报。

4、加强医院风险管理。

5、实施风险评估、完善应急预案、实施演练和效果监测。

科室指标的建立，是从卫生计生委医院管理标准中提出，在日常工作监测中抓取的。

作为质量安全管理中最为重要的一环，科室质量管理需要引起重视，赵小英老师认为，各个科室要去建立一个专业指标的标准，利用质量改进监控计划表，以数据监测指标的落实。

针对临床科室指标，赵小英老师给出了具体的实施方法：

临床科室指标建立要与医院目标一致，临床指南运用或临床高风险项目、质量相关指标，具有科室特点能结合个人评价（比如放射拍片质量优秀率，影像诊断与病理诊断一致性），用数据监测指标的落实。

建立培训大学，实施全员培训，每年20分，纳入年度考评（人事部负责）。继续教育指标，除了外面的继教班，还有院内的grand round，也是考评指标。第三套是住院医生规范化培训，高年资医生培训参加率（医务科）。2年开展一次CPRBLSACLSPALS培训。

建立全院统一的不良事件呈报系统、鼓励不良时间上报。明确的处理原则，明确的奖惩措施。职能部门除了不良事件上报还要主动查漏报情况。质管办---死亡病例，住院超30天；医务部--手术重返、住院重返、ICU重返；药剂科--结合新药抽查病历并查看药物使用检测；输血管理委员会--输血回报单阳性病历。

加强医院风险管理。年度风险管理计划、应急演练及评价指标（如环境布置、人员到达、物资到达、主管就位等）。每个科室每年完成一次风险自查工作。发生概率*严重性=风险值

案例：缩短严重创伤病人在抢救室停留的平均时间

严重创伤病人的定义是ESI评级为1-2级的创伤病人。

严重创伤病人在抢救室停留的平均时间包括病人入抢救室到离开抢救室的平均时间；入抢救室到离开抢救室的时间包括登记、完成挂号、启动创伤团队、超声检查、X线检查、完成入院手续时间等。

那么如何有没有可以衡量指标呢？

赵小英老师给出了一个公式：严重创伤病人在抢救室停留的平均时间等于严重创伤病人在抢救室停留的总时间除以严重创伤病人在抢救室的数量。

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《质量安全管理组织构架的建立与运行》

想要提升医院质量管理水平，首先要明确医院质量安全管理标准。

2019年的浙江省医院质量安全管理的标准，共有451个条款。

涉及到医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理六个章节。

目前浙江省的标准中并没有核心指标的说法，从工作经验来看，48个核心指标如果没有做好，质量也不会做好。

明确了标准，接下来就需要建立一个合适的组织构架。

赵小英老师结合自身在医院工作的经历，总结了一套较为成熟的框架：

从下级到上级，各业务科室对质量管理办公室和各科室负责。

其中质量管理办公室主要工作为制度流程审核发布、质量监测与改进项目管理、不良事件管理、科室质量管理督查、全院性质量培训、检查、改进。

各科室的主要工作为拟定制度/流程、指标提报与监控管理、执行落实、异常通报、质量培训、质量检查、质量改进，两者互相负责。

在此基础上，质量管理办公室和各科室对医院质量与安全管理委员会负责，医院质量与安全管理委员会与同为平行关系的各分委员会、医院不良事件管理工作小组和医院质量安全指标管理小组互相联系负责。

最后，由医院质量与安全管理委员会直接对医院党政联席会负责。

 关于运行组织构架，赵小英老师给出了以下几个实施步骤：

1、建立年度医院质量改进和患者安全计划。

2、建立培训大学，实施全员培训，每年20分，纳入年度考评。

3、建立全院统一的不良事件呈报系统、鼓励不良事件上报。

4、加强医院风险管理。

5、实施风险评估、完善应急预案、实施演练和效果监测。

科室指标的建立，是从卫生计生委医院管理标准中提出，在日常工作监测中抓取的。

作为质量安全管理中最为重要的一环，科室质量管理需要引起重视，赵小英老师认为，各个科室要去建立一个专业指标的标准，利用质量改进监控计划表，以数据监测指标的落实。

针对临床科室指标，赵小英老师给出了具体的实施方法：

临床科室指标建立要与医院目标一致，临床指南运用或临床高风险项目、质量相关指标，具有科室特点能结合个人评价（比如放射拍片质量优秀率，影像诊断与病理诊断一致性），用数据监测指标的落实。

建立培训大学，实施全员培训，每年20分，纳入年度考评（人事部负责）。继续教育指标，除了外面的继教班，还有院内的grand round，也是考评指标。第三套是住院医生规范化培训，高年资医生培训参加率（医务科）。2年开展一次CPRBLSACLSPALS培训。

建立全院统一的不良事件呈报系统、鼓励不良时间上报。明确的处理原则，明确的奖惩措施。职能部门除了不良事件上报还要主动查漏报情况。质管办---死亡病例，住院超30天；医务部--手术重返、住院重返、ICU重返；药剂科--结合新药抽查病历并查看药物使用检测；输血管理委员会--输血回报单阳性病历。

加强医院风险管理。年度风险管理计划、应急演练及评价指标（如环境布置、人员到达、物资到达、主管就位等）。每个科室每年完成一次风险自查工作。发生概率*严重性=风险值

案例：缩短严重创伤病人在抢救室停留的平均时间

严重创伤病人的定义是ESI评级为1-2级的创伤病人。

严重创伤病人在抢救室停留的平均时间包括病人入抢救室到离开抢救室的平均时间；入抢救室到离开抢救室的时间包括登记、完成挂号、启动创伤团队、超声检查、X线检查、完成入院手续时间等。

那么如何有没有可以衡量指标呢？

赵小英老师给出了一个公式：严重创伤病人在抢救室停留的平均时间等于严重创伤病人在抢救室停留的总时间除以严重创伤病人在抢救室的数量。

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