医院指标提升难？这几点都做到了吗？

来自：行迪三甲创评辅导 | 2024-04-29 16:29:55

行迪导读

NEWS TODAY

存在问题：

很多医院仅强调结果提升，却往往忽略了指标相关制度流程的持续改进。

行迪建议：

针对在等级医院评审中需长期改进的结果类、流程类和医疗技术及流程类指标，要优化其指标的流程设计以保障指标达标。

以《国家三级公立医院绩效考核操作手册》（2023版）中新增指标“重点监控高值医用耗材收入占比”为例，针对重点监控高值医用耗材收入占比这一指标需优化流程设计，建立循证引入机制，以心脏内科电生理亚专业左心耳封堵耗材为例，目前世界上房颤患者可选择手术方案有热消融技术、冷冻球囊技术及左心耳封堵技术。

左心耳封堵耗材只适用于卒中风险增加、在长期抗凝禁忌症的房颤患者（Ⅱb类推荐，证据级别：B），只可用于经皮左心耳封堵手术，且使用对象CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，还要同时具有下列情形之一：

（1）不适合长期口服抗凝药者；

（2）服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；

（3）HAS-BLED评分≥3分者^[1]。

为此，针对高值医用耗材的申请流程需要优化设计，在准入门槛设置时加入高值医用耗材相关的适用症和禁忌症，下表（XX医院新增高值医用耗材申请表）为参考形式。

存在问题：

医院针对医疗质量与安全核心指标未建立预警机制，一旦出现异常情况，无紧急处置措施。

行迪建议：

对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。

以“住院患者抗菌药物治疗前病原菌送检率”为例，建立预警机制，一旦低于目标值则立即进行干预，如成立专项工作小组、签订目标责任书、开展全院培训、送检率纳入绩效考核,在临床医生工作站系统内置提醒功能，开具抗菌药物必须勾选预防或治疗用途，并和送检信息进行关联，抗菌药物使用前7d内无送检信息立即弹窗提醒病原学送检，同时对可送检的范围进行提示送检率每月进行考核，通过院感监测信息系统进行监控，每月送检率情况纳入临床科室绩效考核，与年终科室评优评先挂钩。^[2]

存在问题：

很多医院未针对性把控指标数据持续质量改进的准入机制和改进策略。

行迪建议：

在做好医疗质量核心数据预警及异常指标提升过程中，注意针对持续3个月以上不达标的数据运用持续质量改进工具进行指标数据的提升。

以医疗技术和流程类指标“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”为例，根据医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）5101家二、三级医院数据分析：2021年总体诊断VTE住院患者120.88万人，其中PE伴或不伴DVT患者20.03万人，DVT患者100.85万人，VTE全因死亡率为2.46%，其中PE全因死亡率为7.44%；医院相关性VTE全因死亡率为5.70%，其中医院相关性PE全因死亡率达28.45%。我国VTE预防率远低于国际总体水平（外科住院患者VTE预防率58.5%，内科住院患者VTE预防率39.5%），人群中接受任何预防的比例为14.2%，外科住院患者预防率仅19.0%，内科住院患者预防率为9.3%。^[3]

基于此，针对医院持续不达标的“静脉血栓栓塞症规范预防率”可运用质量管理工具进行改进：^[4]

①医疗机构进行医院内VTE防治体系建设，成立由医务、护理、质量管理等职能部门和临床科室共同组成的VTE管理团队，制定科学的VTE防治管理路径，开展规范的VTE风险评估和预防。

②借助信息化手段加强VTE预防提醒、质控指标的数据采集、监测及评价反馈，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。

③运用有效质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出持续改进措施并落实。

④建立VTE相关会诊转诊机制和应急预案，实现重症VTE患者的救治与管理。

⑤开展VTE防治技术指导、教学培训和相关交流，提高VTE认知水平及规范化防治能力。

参考文献：

[1]申越,邓清文,金蓓等.基于适应症的医用高值耗材循证引入机制研究[J].中国医院，2022，26(04):40-42.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2022.4.12.

[2]刘银梅,杨惠英,施菊妹等.综合干预措施提高住院患者抗菌药物治疗前病原菌送检率的效果[J/OL].中华医院感染学杂志,2023(19):3024-3028[2023-10-08].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3436.R.20230831.1007.060.html

[3]浙江省医院静脉血栓栓塞症防治管理规范专家共识（第二版）[J].加速康复外科杂志,2023,6(03):97-109.

[4]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发 2023年国家医疗质量安全改进目标的通知 : 国卫办医政函〔2023〕45号[A/OL]. (2023-02-28)[2023-06-16].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202302/a61fc382f3b64c7e99dafbf8cf4da8a1.shtml