等级医院评审第二部分“准入指标”详细解读

来自：行迪智库 | 2021-12-24 14:08:45

编者语

上一期，我们解读新版三级医院等级评审标准第一部分，受到全国各位老师分享、学习、点赞。

本期续谈第二部分，也就是一般而言的“准入指标”，那最核心条款如何准备？数据出处如何查询？指标数据如何管理？欢迎大家来评论区互动讨论您对评审标准的理解。

我们一起来看看。

按照新版三级医院评审细则，第二部分为前置要求部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设 74 节 240 条监测指标。

由于指标条款非常多, 本期我们解读第一章资源配置与运行数据指标，由于篇幅有限，我们无法逐条讲解，文章选取重点举例，欢迎各位同道举一反三，依照各家医院的等级要求，逐步落实完善二类指标的要求！

 

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医院资源配置与运行数据指标怎么准备？

 

 

内容范围 : 包括质量、安全、 服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

说明：本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。

 

数据来源: （卫生资源统计年报及相关报表）

各省请按照下列渠道收集

1.各省卫生健康统计信息网络直报系统  

2.国家公立医院绩效管理平台

3.国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

4.医院填报 

 

第一条 床位配置

 

一、核定床位数（属定量指标）

1.即编制床位，由卫生健康行政部门核定的床位数。

2.计算方法：以《医疗机构执业许可证》 副本登记的床位数为准。

 

二、实际开放床位数(属定量指标)

1.指标定义：实有床位数，指年底固定实有床位数量。(ps:走廊不能加床)

2.计算方法：统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而暂停的床位数，不包括新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人陪侍床。(负责单位请正确梳理)

 

三、平均床位使用率

1.指标定义：每天使用床位与实有床位的比率。

2.平均床位使用率=实际占用的总床数/同期实际开放的总床日数×100%

3.数据现况：2021年1-3月，医院病床使用率为72.1%，同比上升9.9个百分点；社区卫生服务中心为42.5%，同比上升3.3个百分点；乡镇卫生院为49.1%，同比上升0.6个百分点。三级医院平均住院日为8.6日，与上年下降0.4日，二级医院平均住院日为8.7日，比上年增加0.3日。

（信息来源：国家卫健委统计信息中心）

 

 第二条 卫生技术人员配备

（呈现实际数据，人事部门协同） 

 

一、卫生技术人员数与开放床位数比(属定量指标)

1.计算方法: 卫生技术人员数与开放床位数比=卫生技术人员/同期全院实际开放床位数：1

2.要点解读：三级综合医院医疗服务能力指南（2016 年版）（国卫办医函〔2016〕936号），明确提出，卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2:1。

 

小贴士：卫生技术人员是指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员。包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。

 

第一，这里的卫生技术人员数，不包括非卫生技术人员，但包括在医院行政后勤其他部门工作的卫生技术人员数，与医院的总职工人数与开放床位数比是不同的涵义。 

第二，开放床位数不是编制床位数或核定床位数，是指实际开放床位数。

 

 

二、全院护士人数与开放床位数比

1. 计算方法:全院护士人数与开放床位数比= 全院注册的在岗护士数

2. 要点解读：

三级综合医院医疗服务能力指南 （2016 年版）（国卫办医函〔2016〕936号），明确指出，护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.4:1。

国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）强调，建立护士人力资源管理制度。医疗机构要建立护士人力资源配置和弹性调配制度，保障临床护理需求。要采取有效措施优先保障临床护士人力配备到位，不得随意减少临床一线护士数量，原则上临床护理岗位护士数量占全院护士数量不低于95%。要根据临床科室特点、患者病情轻重和临床护理工作量，按照责任制整体护理的工作模式配置数量适宜、结构合理的护士。    

       

三、病区护士人数与开放床位数比

1. 计算方法:病区护士人数与开放床位数比=病区的护士数/病区实际开放床位数：1

2. 要点解读：

国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）强调，二级及以上医院全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，重症监护病房护士与实际开放床位比不低于2.5-3:1。鼓励对护士实施弹性排班，在护理工作量较大的时间段和科室，弹性动态增加护士人力。要结合实际制定护士人力紧急调配预案，确保有效应对突发事件或特殊情况下临床护理的紧急需要。

 

四、医院感染管理专职人员数与开放床位数比

1.计算方式：医院感染管理专职人员数与开放床位数比=全院感染管理专职人数/同期全院实际开放床位数：1

2.要点解读：

医院感染管理专职人员的配备，一般是1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。

 

第三条 相关科室资源配置(属定量指标)

一、急诊医学科方面:

1. 固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例

2. 固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例  

要点解读：

卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕50号）。第十六条，急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。第十七条，第十八条 急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。

计算方式：

固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例=固定急诊医师人数/急诊在岗医师人数×100%

固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例=固定急诊护士人数/急诊在岗护士人数×100%

 

二、重症医学科方面                          

1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比

3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比

要点解读：

卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知》（卫办医政发〔2009〕23号）。

第十一条 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。医师人数与床位数之比应为0.8:1以上。护士人数与床位数之比应为3:1以上

计算方式：

重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例=×100%   

2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比=  

3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比= 

 

三、麻醉科方面                     

1.麻醉科医师数与手术间数比         

2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比

要点解读：

国家卫生健康委办公厅《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》（国卫办医函〔2019〕884号），三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1：3，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3:1，配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上不低于0.5:1。

计算方式：

1.麻醉科医师数与手术间数比=麻醉科医师数/手术间数  

2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比=麻醉科医师数/日均全麻手术台次

 

四、中医科                                 

1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例     

2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比

3.中医科护士人数与中医科开放床位数比

要点解读：

《综合医院中医临床科室基本标准》(国中医药发〔2009〕6号）明确，综合医院中医病床数不低于医院标准床位数的5%。综合医院中医科病床每床至少配备0.4名中医类别医师。综合医院中医科病床每床至少配备0.4名护士。

计算方式：

1. 中医科开放床位数占医院开放床位数的比例=中医科开放床位数/医院开放床位数×100%

2. 中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比=中医科中医类别医师人数/中医科开放床位数:1

3. 中医科护士人数与中医科开放床位数比=中医科护士人数/中医科开放床位数:1

 

五、康复医学科                     

1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例

2.康复科医师人数与康复科开放床位数比     

3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比   

4.康复科护士人数与康复科开放床位数比

要点解读:

卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知（卫医政发〔2011〕31号）明确综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：（一）康复治疗有效率≥90％；（二）年技术差错率≤1％；（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90％；（四）住院患者康复功能评定率>98%；（五）三级综合医院康复医学科的平均住院日不超过30天，二级综合医院康复医学科的平均住院日不超过40天。

计算方式：

1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例=康复科开放床位数/医院开放床位数×100%

2.康复科医师人数与康复科开放床位数比=康复科医师人数/康复科开放床位数:1

3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比=康复科康复师人数/康复科开放床位数:1

4.康复科护士人数与康复科开放床位数比=康复科护士人数/康复科开放床位数:1

 

六、感染性疾病科                     

1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例

2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例

3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例 

要点解读：

卫生部关于《二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号），感染性疾病科的设置各级综合医疗机构应当设置感染性疾病科，包括功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等。三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。感染性疾病科要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。

按照《医院感染管理规范(试行)》的要求，成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理与控制工作，三级医疗机构必须设置医院感染管理职能部门，配备3—5 名专职人员（医师或公共专业医师和护士）

计算方式：

1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例=固定医师人数/感染性疾病科在岗医师人数×100%

2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例=固定护士人数/感染性疾病科在岗护士人数×100%

3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例=感染性疾病科开放床位数/医院开放床位数×100%

4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例=可转换感染性疾病床位数/医院开放床位数×100%

 

第四条 运行指标

一、相关手术科室年手术人次占其出院人次比例

二、开放床位使用率

三、人员支出占业务支出的比重

要点解读：

《标准》运行指标，同时纳入公立医院绩效考核指标，同时也作为医院评审指标，具有重要的意义。手术量尤其是疑难复杂手术的数量与医院的规模，人员、设备、设施等综合诊疗技术能力，临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。

1.通过考核评价出院患者手术占比反映医院病种结构

通过考核评价出院患者手术占比，主要是可以分析和了解手术与非手术的病种结构情况，有助于为医院学科建设提供参考依据。

2.通过考核评价出院患者手术占比促使手术能力提升

通过考核评价出院患者手术占比，与出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比结合使用，可以评价医院手术能力状况，有助于推动医院手术能力提升。

3.通过考核评价出院患者手术占比促使手术量增加

 

第五条 科研指标

（一）新技术临床转化数量

（二）取得临床相关国家专利数量

 

行迪有话:

第二部分条款很多，每一条标准都包含法律法规要求、最新数据指标、信息系统数据管理等，以上内容我们只是提供解读思路，逻辑就是：查询最新法律法规，先以国家标准为基准点，再以各个省份标准为执行标准，实时关注国家卫健委最新文件及统计信息，最后对照医院自身情况，设置指标，制定任务分工责任到人。

这期，我们团队整理了本文涉及的法律法规文件，供大家学习参考，公众号回复：“法规”，即可领取！

 

法律法规列表：

三级综合医院医疗服务能力指南（2016 年版）（国卫办医函〔2016〕936号）

《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）

《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕50号）

《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知》（卫办医政发〔2009〕23号）

《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》（国卫办医函〔2019〕884号）

《综合医院中医临床科室基本标准》(国中医药发〔2009〕6号）

《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知（卫医政发〔2011〕31号）

《二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号）